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常用宮旁浸潤影像診斷技術綜述

時間:2020-04-03 14:01作者:李小燕 孫洪贊 盧再鳴
本文導讀:這是一篇關于常用宮旁浸潤影像診斷技術綜述的文章,宮旁組織是指宮頸旁闊韌帶內的結締組織,其內有豐富的脂肪、血管、神經、纖維組織及淋巴管;正常宮頸由黏膜層、肌層和外膜組成;宮頸間質是指宮頸黏膜層上皮和固有層之間的組織,由纖維組織、彈力纖維和平滑肌構成;宮旁

  摘    要: 宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。宮旁浸潤是指癌組織突破宮頸間質浸潤到宮旁組織。臨床FIGO分期Ⅱb期及以上的晚期宮頸癌患者通常不選擇手術治療而采用放化療,而Ⅱb期分期的界限為是否存在宮旁浸潤,換言之,是否宮旁浸潤決定著治療方式的選擇,所以宮旁浸潤的診斷顯得尤為重要。本文就宮頸癌宮旁浸潤的影像診斷方法進行總結綜述。

  關鍵詞: 宮旁浸潤; 宮頸癌; 磁共振成像; 超聲; CT; PET/CT; PET/MR;

  Abstract: Cervical cancer is the most common gynecological malignancies.Parametrial infiltration refers to the cancer tissue throughout the cervical stroma infiltrating into parametrium.Patients with advanced cervical cancer with clinical FIGO stage ofⅡb or above usually choose radiotherapy or chemotherapy instead of surgical treatment,and the limit of stage Ⅱb is parametrial infiltration.In other words,parametrial infiltration decides the choice of treatment.So the diagnosis of parametral infiltration is particularly important.In this paper,the imaging diagnosis method of parametrial infiltration was summarized.

  Keyword: parametrial infiltration; cervical cancer; MRI; ultrasound; CT; PET/CT; PET/MR;

  宮頸癌是女性生殖系統中最常見且死亡率較高的惡性腫瘤。宮旁組織是指宮頸旁闊韌帶內的結締組織,其內有豐富的脂肪、血管、神經、纖維組織及淋巴管;正常宮頸由黏膜層、肌層和外膜組成;宮頸間質是指宮頸黏膜層上皮和固有層之間的組織,由纖維組織、彈力纖維和平滑肌構成;宮旁浸潤是指癌組織突破宮頸間質浸潤到宮旁組織。

  FIGO(國際婦產聯盟)分期是指導宮頸癌治療的主要分期。值得一提的是2018年10月國際婦產聯盟更新了最新版的宮頸癌分期系統,首次提出病理學結果及影像學檢查結果用于分期。所有分期均可用獲得的影像學和病理學資料來補充臨床發現,評估腫瘤大小和擴散程度,形成最終分期。初治患者根據術后病理學結果可以修改術前分期,復發、轉移患者術后不再改變分期。新分期對Ia期及Ib期進行了調整,增加了Ib3期,同時增加了IIIc期,將淋巴結轉移歸入IIIc期,根據是盆腔或腹主動脈旁淋巴結分為IIIc1期和IIIc2期,需注明這種劃分是基于只是影像學的評估(r)還是已獲得病理學的確診(p),如影像學顯示盆腔淋巴結轉移,分期歸為IIIc1r。影像學檢查可用于評估淋巴結是否受累,但病理學檢查仍為金標準。正電子發射計算機斷層顯像(PET/CT)評估的淋巴結轉移優于CT或MRI,PET/CT提示有可疑淋巴結時可細針穿刺活檢或手術切除[1]。影像結果的納入代表了先進的影像技術變得不那么難以獲得,同時也表明先進的影像技術獲得了代表性[2],2009年版的FIGO分期是由兩名高年資以上的醫師共同查體確定的,輔助檢查僅限于陰道鏡檢查、活檢、宮頸錐切術、膀胱鏡和直腸乙狀結腸鏡檢查,一旦確定不能更改。影像學不納入評估,但用于指導手術方案的設計[3] 。 舊的FIGO分期在早期宮頸癌患者中大約有三分之一、在進展期中大約有三分之二是不準確的[4]。Kim M 等[5]對 215 例婦科檢查宮旁陰性的 Ib1 -IIa2期宮頸癌患者進行了回顧性研究,結果發現14%的患者術后病理證實存在宮旁浸潤。不準確的分期導致不良的預后,過高估計分期會使本來有手術機會的患者沒有選擇手術治療,從而導致預后不良;過低估計分期會使不適合手術治療的患者進行了手術,存在宮旁浸潤的Ⅱb期及以上的晚期患者進行手術切除很難完全切盡腫瘤組織,手術時間延長會增加腫瘤轉移的風險,且術后發現宮旁浸潤的宮頸癌患者需要接受補充放療,導致總體并發癥高于直接放療的患者從而導致預后不良[6]。
 

常用宮旁浸潤影像診斷技術綜述
 

  不變的是如果腫瘤局限于宮頸,這就屬于早期階段(≤Ⅱa期);一旦腫瘤浸潤至宮旁,這就屬于晚期階段(≥Ⅱb期)[7]。根據NCCN(美國國立綜合癌癥網絡)宮頸癌臨床實踐指南,Ⅱb期及以上的晚期病例通常不選擇手術治療而采取放化療,而是否存在宮旁浸潤是Ⅱa期和Ⅱb期宮頸癌的分界,所以說,是否宮旁浸潤決定著是否適合手術治療,故治療前確定是否存在宮旁浸潤至關重要。目前常用于評價宮旁浸潤的的影像技術有MRI、CT、超聲等,其中MRI對宮旁診斷的準確率較高,同時一些新興的影像學檢查如PET/CT、PET/MR等對宮旁浸潤的診斷價值值得探索。本文將對上述診斷方法進行綜述。

  1 、CT

  CT上顯示宮頸邊緣毛糙、不光整、存在軟組織密度索條影、宮旁脂肪密度增加、宮頸周圍脂肪間隙不清晰或者完全消失等提示存在有宮旁組織浸潤[8]。CT對軟組織的分辨率不如MR高,不能準確鑒別腫瘤與宮旁的正常組織,常過度或過低估計早期宮旁侵犯,可出現假陽性及假陰性,對宮頸癌宮旁浸潤的診斷的敏感度不如MR,但CT檢查掃描速度快、范圍大、較磁共振廉價且容易獲得,目前臨床上宮頸癌患者常規做CT者也占很大一部分,隨著多平面重建(multiplanar reconstruction,MPR)應用的普及,CT對宮旁浸潤診斷的準確性也有一定的提高,且增強掃描可以進一步鑒別正常組織與病變組織。劉羽等[9]研究表明FIGO 分期的準確率為62%,CT 對宮頸癌分期的準確率為80%,CT分期的準確率明顯高于 FIGO 分期。Bipat S等[10]的Meta分析顯示CT對宮旁浸潤診斷的敏感度為55%,特異度與MR接近。靳宏星等[11]研究顯示CT 對 Ⅱb期病變診斷準確率約為66.67%。雖然 CT 在判斷宮頸癌宮旁侵犯的準確率不高,但仍要高于臨床 FIGO 分期,在術前常規行 CT 檢查,從CT圖像上了解宮旁侵犯的情況,可以補充臨床FIGO 分期的不足,為臨床治療方案的選擇提供幫助[12]。

  2 、超聲

  超聲診斷宮旁浸潤的主要征象有:患者的宮頸處腫塊有豐富血流,且回聲低,宮頸癌組織突破宮頸間質,并且周圍組織出現不規則低回聲的毛刺浸潤。三維超聲允許對一個給定的解剖區域的任何一個切面進行評估,且可以準確地估計腫瘤的大小和體積。Byun JM等[13]對24名患者的研究表明三維超聲對宮旁浸潤診斷的敏感度和特異度可以分別達到75%和90%。Chiappa V等[14]首次將二維和三維超聲對宮旁浸潤診斷的一致性進行了對比研究,共29名患者納入了研究,研究結果表明二維超聲與MRI評估宮旁浸潤的符合率為76%(kappa=0.459),三維超聲與MRI評估宮旁浸潤的符合率為79%(kappa=0.508)。隨后Arribas S等[15]進行了一項類似的研究,共納入了40名患者,研究結果顯示二維超聲與MRI對宮旁浸潤診斷的一致性中等,為70.0%(kappa=0.41);三維超聲與MRI對宮旁浸潤診斷的一致性很好,為80.0%(kappa=0.60)。同時Ma X等[16]對經陰道彈性成像(TVES)聯合高分辨率經陰道超聲(TVS)檢測宮頸癌宮旁浸潤的價值進行了探討,并與MRI進行了比較,結果TVS與TVES聯合診斷的敏感性 高于單純TVS;MRI和TVS、TVES聯合檢測的敏感性 均為72.73%,MRI的特異性為82.14%,TVES與TVS聯合特異性為78.57%;MRI診斷正確率為79.49%,TVES與TVS聯合診斷正確率為76.92%;配對樣本分析顯示,MRI對宮旁浸潤的診斷效果與TVES和TVS聯合評估無統計學差異(P值均>0.05)。尤丹曄等[17]研究表明:以術后病理診斷為金標準,超聲檢查患者有無宮旁浸潤的靈敏度為 63.6%,特異性為 95.8%,Youden 指數為0.594。總體來說目前對于超聲檢查在宮頸癌宮旁浸潤診斷方面應用的研究不多,以術后病理為金標準的研究更為缺乏,但在與MRI的對比研究顯示超聲對于宮旁浸潤的診斷與MRI具有較高的一致性,值得進一步探究。

  3 、MRI

  宮旁浸潤在MRI上的征象主要有:在T2序列上宮頸間質低信號環完整性的破壞;膀胱及直腸的低信號壁的中斷伴宮頸癌腫塊連續性異常提示膀胱及直腸的浸潤。2018年,宮頸癌的FIGO分期進行了重大的修訂,將MRI正式納入FIGO分期系統[18],MRI作為一種安全、可重復、無輻射的成像技術,正成為治療前預分期的首選檢查[19]。MRI有良好的組織分辨率,故對宮旁浸潤的診斷有很高的準確性。MRI包括常規序列、功能序列及增強掃描,且可以多方位成像,可以多方位、多角度觀察宮頸浸潤情況。Kumar JU 等[20]的研究證實對比T1增強成像,與常規T1和T2加權成像對宮頸癌宮旁浸潤的評價效果一致,沒有額外的優勢。Yang K等[21]研究顯示MRI對宮旁浸潤的診斷準確率為77.2%,靈敏度為53.8%,特異性為82.1%;Shweel A等[22]的研究表明MRI對宮旁浸潤診斷的敏感度為100%、特異度為85.7%;Maarten G等[23]的Meta分析納入了3 254名宮頸癌患者,結果顯示MR對宮旁浸潤的靈敏度為84%、特異度為92%,而臨床檢查對宮旁浸潤診斷的敏感度為40%、特異度為93%。同時新的MRI成像技術也在不斷被嘗試用來提高宮旁浸潤診斷的準確性,如彌散加權成像(DWI)是目前唯一能夠活體觀察水分子微觀活動的成像方法,腫瘤組織因細胞密度大,水分子擴散受限,在DWI序列表現為明顯高信號,與周圍組織形成良好對比,可以通過選擇病灶并測量相應的表觀彌散系數,協助對宮旁異常病變的性質進行判斷。付澤鴻[24]等對比研究了MRI平掃及MRI平掃+DWI對宮頸癌分期的應用價值,對128名宮頸癌患者的研究結果顯示MRI平掃+DWI對宮頸癌分期診斷的準確率略高于MRI平掃,但組間比較,差異無統計學意義(P>0.05),總結出MRI平掃+DWI 用于宮頸癌臨床分期診斷準確性更高,且更有助于鑒別診斷正常宮頸和宮頸癌組織。所以MR對宮旁浸潤的診斷具有很高的應用價值,且具有不斷提高的潛力。

  4 、PET/CT

  PET/CT是PET及CT的融合圖像。因宮頸癌的國內外診療指南都推薦Ⅰb1期以上的患者行全身PET/CT檢查,PET/CT在宮頸癌患者中的應用比較普遍,其主要功能是評價腫瘤是否有轉移,其對于淋巴結轉移以及遠處轉移的診斷價值很明確。PET/CT結合了形態學和功能數據,有研究證實它對許多實體腫瘤的分期是非常精確的,較傳統分期系統更客觀、準確。Yang Z等[25]對113名宮頸癌患者的回顧性分析顯示PET/CT診斷宮頸癌間質浸潤的敏感性和特異性分別為98.4%和59.2%,對腫瘤分期的準確率為94.7%。Antoch G等[26]對260位實體腫瘤的回顧性分析顯示PET/CT對腫瘤的分期要比單獨的CT,單獨的PET,以及綜合PET和CT檢查結果得出的診斷更準確,它們的準確性分別為63%、64%及79%,而PET/CT的準確性為84%。說明PET/CT融合圖像的價值大于PET及CT單獨的價值,其對宮旁浸潤的診斷也有較高的價值。

  5 、總結及展望

  綜上所述,MR,超聲,CT這三者各有其優勢與不足。MR準確性最高,但其掃描速度慢,且價格較貴;超聲廉價方便易獲得且可動態觀察,準確度也較高,但重復性較差,且對超聲醫師的經驗要求較高;CT掃描速度快,價格相對低廉,但準確性相對較低。

  近幾年來融合圖像逐漸興起,除現在應用相對廣泛的PET/CT外,MRI和實時高分辨率超聲的融合也逐漸有人研究、探索。Théodore C等[27]的研究證實MRI及超聲融合成像可作為MRI的補充技術,提高對宮頸癌病變的診斷能力,并可以改善宮頸癌宮旁浸潤的診斷準確性。PET/MR作為PET及MRI的融合圖像,結合了MRI的高軟組織對比、高分辨率的形態學信息與PET的代謝數據,被證明有很強大的診斷潛力[28,29]。Tong Wang等[30]對79名宮頸癌患者進行了基于18F-FDG PET/MR體素分割法評價宮頸癌宮旁浸潤的初步研究,研究結果顯示PET/MRI與MRI診斷結果一致性較好(kappa=0.693,P<0.001),PET/MR的準確性為78.5%,敏感度為64.9%,NPV(陰性預測值)為74.5%,均略高于MRI(分別為74.7%、59.5%、71.2%),差異無統計學意義(P=1.000);同時PET/MR+灰度值對宮旁浸潤診斷的準確性、敏感度和NPV分別為87.3%、83.8%和 86.4%,均高于MRI檢查,差異有統計學意義(P值均<0.05)。尚靳等[31]人對40例宮頸癌患者的對比研究顯示PET/MR分期與金標準的診斷一致性顯著高于PET/CT,二者對宮頸癌分期診斷的差異有統計學意義(χ2=10.286,P=0.002);總結出 PET/CT和PET/MR對檢出宮頸癌原發灶均有較高的診斷價值,但PET/MR對宮頸癌分期及判定淋巴結轉移有更大的診斷優勢。 Grueneisen J等[32]對27個宮頸癌患者的研究證實了PET/MR對原發性局部腫瘤和宮頸癌患者分期的診斷表現有較高的診斷性。此外,PET/MR還可以提供多個PET及MRI功能序列參數,可以用于評估腫瘤的侵襲性和預后。因此,PET/MR作為未來宮頸癌患者治療決策前的檢查具有很大的潛力。其有望成為診斷宮頸癌宮旁浸潤準確率最高的影像學檢查。

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