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帶Cuff血透患者置管口周圍皮膚管理改進分析

時間:2020-03-20 13:23作者:秦鐘媚 吳春霞 張麗宏
本文導讀:這是一篇關于帶Cuff血透患者置管口周圍皮膚管理改進分析的文章,血液透析是終末期腎病患者的有效治療手段。終末期腎病患者由于自身血管條件及心功能均較差,無法建立自體動靜脈內瘺,因此必須依靠血透導管建立血管通路進行透析。

  摘    要: 目的 探討改良皮膚管理策略在預防帶Cuff血透導管感染中的應用效果。方法 選取2017年1月—2018年5月在桂林市人民醫院血液透析中心行血液透析治療且使用帶Cuff血透導管的患者作為研究對象。以2017年1—8月的60例患者作為對照組,給予常規護理;以2017年9月—2018年5月的62例患者作為觀察組,在常規護理基礎上給予改良皮膚管理。比較兩組患者血透導管感染發生率、非計劃性拔管率以及患者對護理工作的滿意度。結果 觀察組患者的血透導管感染率、非計劃拔管率均低于對照組,且患者對護理工作的滿意度比較優于對照組(P<0.05)。結論 改良皮膚管理能有效降低帶Cuff血透導管患者的導管感染率及非計劃拔管率,提高患者對護理工作的滿意度,對提升臨床護理質量有積極促進作用。

  關鍵詞: 血液透析; 長期導管; 導管相關感染; 皮膚護理;

  血液透析是終末期腎病患者的有效治療手段。終末期腎病患者由于自身血管條件及心功能均較差,無法建立自體動靜脈內瘺,因此必須依靠血透導管建立血管通路進行透析。導管內感染是血液透析患者的常見并發癥,是導致患者非計劃性拔除導管甚至死亡的重要因素[1,2,3]。引起導管內感染的致病微生物主要來自皮膚[4]。預防導管相關感染是血透室護理工作的重點和難點。帶Cuff導管是指帶有滌綸套的導管,是血液透析用血管通路的一種,留置時需建立一段皮下隧道,Cuff通常放置于距離導管皮膚出口2 cm處的皮下隧道內,數日后皮下組織會長入滌綸套。該設計一方面可固定導管避免導管滑脫;另一方面因封閉了外界與中心靜脈之間的縫隙,可明顯降低導管相關性感染的風險。因此,帶Cuff導管也稱為長期導管、半永久導管,其使用壽命較不帶Cuff導管大大延長。帶Cuff導管相對于臨時血透導管具有管腔大、并發癥少、患者舒適性好等優點,在臨床血液透析中的應用也逐漸增多[5]。我科從2017年1月—2018年5月對帶Cuff血透導管透析患者置管口周圍皮膚管理進行持續改進,取得了一定效果。現報道如下。

  1、 對象與方法

  1.1、 對象

  選取2017年1月—2018年5月在桂林市人民醫院血液透析中心進行規律門診透析的122例帶Cuff血透導管患者為研究對象。納入標準:(1)根據《美國國家腎臟病基金會指南》診斷為慢性腎功能衰竭;(2)年齡≥18歲;(3)意識清楚,無嚴重腎臟疾病并發癥,無相關感染;(4)透析期間導管血流量>200 m L/min;(5)每周透析2~3次,每次4 h,透析時間6~36個月,均為首次置管。排除標準:(1)近1個月發生過感染、外傷、手術;(2)對透析不耐受或透析藥物過敏;(3)有腦出血史、消化道出血病史、活動性出血或有出血傾向;(4)處于疾病急性活動期。本研究經我院倫理委員會批準同意,并在其監督下完成。按入院時間的先后將患者分為兩組。以2017年1—8月置管的60例患者作為對照組,男性42例,女性18例,平均年齡(50±2)歲;原發疾病為糖尿病腎病32例、慢性腎小球腎炎18例,其他(梗阻性腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎病、多囊腎等)10例。以2017年9月—2018年5月置管的62例患者作為觀察組,男性45例,女性17例,平均年齡(53±3)歲。原發疾病為糖尿病腎病30例、慢性腎小球腎炎20例,其他(梗阻性腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎病、多囊腎等)12例。兩組患者均采用雙腔帶Cuff血透導管(巴德公司生產,使用長度為19~23 cm),置管部位均為右側頸內靜脈。兩組患者年齡、性別、疾病診斷等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

  1.2 、方法

  1.2.1 、干預方法

  1.2.1. 1、 對照組

  按照《實用血液凈化護理培訓教程》實施常規護理,包括:(1)置管處的換藥使用安爾碘由內向外消毒兩遍,消毒范圍直徑大于5 cm并清除局部的血垢[6];(2)換藥時注意觀察置管處有無紅、腫、熱等感染情況;(3)嚴格執行無菌技術,保證透析操作環境的整潔干凈,定期對護理人員手衛生及導管護理操作進行培訓考核,保持導管護理操作同質化。
 

帶Cuff血透患者置管口周圍皮膚管理改進分析
 

  1.2.1. 2 、觀察組

  在常規護理的基礎上,采用改良皮膚管理的方法,具體措施如下:(1)科室成立導管護理小組,設立組長1名,組員6名,每位組員分別負責8~10例患者,對患者及家屬進行日常導管維護的健康知識教育,對患者的導管進行日常維護,對高危感染患者在科室感染控制群提前進行預警。組長每周檢查小組成員工作落實情況,每月統計導管護理存在的問題、導管感染人數及感染的原因,提出改進措施,并在每月護理質量分析反饋會議上進行匯報。(2)按常規護理方法給予患者導管換藥。使用2%葡萄糖氯己定醇作為導管周圍皮膚消毒劑。氯已定皮膚消毒劑可以明顯降低導管相關性血流感染、導管細菌定植的發生率[7]。(3)導管口有紅腫時,使用2%葡萄糖氯己定醇濕敷置管口30 min,再用百多邦軟膏(莫匹羅星)涂抹置管口[8],囑患者每日換藥,避免引起隧道感染及導管相關血流感染。(4)患者上機結束后,責任護士統一對患者進行皮膚清洗。方法如下:使用噴有速干手消毒劑(潔芙柔泰新牌消毒液[9])的無菌紗布對患者皮膚進行擦拭,擦拭范圍由置管口直徑5 cm處開始至置管口直徑15 cm處[10],主要擦拭患者皮膚,注意腋窩、耳后及頜下皮膚皺褶處。(5)對患者進行健康宣教。指導患者保持皮膚清潔,每天用清水清洗鼻腔,減少鼻腔致病菌繁殖;指導置管患者最好留短發并定期清洗。操作時患者應戴口罩及發帽,頭偏向一側。并通過問卷調查,了解患者導管知識掌握情況,評估患者依從性。

  1.2.2 、觀察指標

  1.2.2. 1、 血液透析導管感染情況

  參照葉朝陽主編的《血液透析血管通路技術與臨床應用》[8]中導管相關性感染的診斷標準及拔管指征。(1)導管出口感染:導管出口部位局部紅腫、滲出,無全身癥狀,血培養陰性,一般無需拔除導管。(2)隧道感染:導管隧道表面皮膚紅、腫、熱、痛,導管皮膚下有積膿或者滲液,部分可有發熱等全身癥狀。如感染難以控制,需要拔除導管。(3)血流性感染:透析中出現寒戰、發熱,或透析間期持續發熱,血培養為陽性。血流性感染癥狀重時,需要拔除導管。患者隨訪時間自置管當天開始計算,30 d為1個導管月。如該導管月未發生感染,則計為陰性;如該導管月發生感染,則計為陽性,明確感染之日不論是否已滿30 d,均視為1個導管月,本次感染治療結束后即進入下個導管月。此次研究對入組患者均進行了為期8個月的隨訪,由導管小組成員進行隨訪登記,組長每月進行感染率及意外拔管率的相關統計。

  1.2.2. 2、 非計劃性拔管率

  拔管標準參照中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[11],以下情況需拔除導管:(1)念珠菌屬感染;(2)發生膿毒血癥、心內膜炎,血栓形成;(3)隧道感染,有膿腫形成;(4)金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等導致的感染,在抗感染治療72 h后仍無法控制的感染。各組非計劃拔管的例數與該組患者例數比值的百分比即為非計劃拔管率。

  1.2.2. 3、 患者滿意度

  采用科室自制滿意度調查問卷對患者進行調查。內容包括:患者透析體驗滿意度、導管護理(皮膚清潔度)滿意度、護理人員技術操作熟練度、患者與護理人員溝通交流滿意度、患者對于日常導管護理知識接受滿意度5個方面,共5個條目。每個條目均按“非常滿意、滿意、不滿意”3個等級進行統計。每月調查1次,計分方法:總滿意度=(非常滿意項數+滿意項數)/總項數×100%。

  1.2.3 、統計學方法

  采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計數資料采用例數及百分比表示,兩組患者導管感染情況比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

  2、 結果

  2.1 、兩組患者導管感染及非計劃拔管情況比較見表1。

  2.2 、兩組患者滿意度情況比較見表2。

  3、 討論

  3.1、 帶Cuff導管透析患者皮膚護理的重要性

  首先,帶Cuff導管透析患者日常沐浴受到很大限制,很多患者不敢沐浴也不敢擦洗置管側身體皮膚。這在老年、行動不便的帶管患者中體現更加明顯。其次,由于固定導管時需將膠布貼在皮膚上,導致皮膚表面殘留一些膠布痕跡,使局部皮膚形成污垢,成為微生物的繁殖場所。而導管感染主要微生物來自皮膚[2],所以留置長期導管的透析患者其皮膚消毒、清潔至關重要。鑒于血透室護理工作量大、上機操作密集、患者待上機心切等原因,在實際工作中,按血液凈化操作規程,責任護士在上機前對患者的導管進行規范換藥、處置,上機后,再統一對患者皮膚進行清潔,這樣既不違反操作規程,保證了患者的皮膚護理,又滿足了患者想盡早上機進行透析的意愿。

  表1 兩組患者導管感染及非計劃拔管情況比較
表1 兩組患者導管感染及非計劃拔管情況比較

  表2 兩組患者滿意度情況比較
表2 兩組患者滿意度情況比較

  注:χ2=10.91,P=0.0042

  3.2、 帶Cuff導管置管透析患者導管感染及非計劃拔管情況分析

  研究結果顯示,觀察組患者導管感染率低于對照組(P<0.05)。對照組中有4例非計劃性拔管患者;觀察組中僅有1例發生了隧道感染,且經抗生素治療,感染得到控制,未行拔管。分析原因:觀察組護士在實施護理措施過程中不斷接受培訓、考核與督察,通過成立導管護理小組,組長每月對導管護理情況進行總結,分析存在問題并持續改進落實;同時,科室運用感染患者的事例進行警示教育,讓護士直觀意識到導管感染給患者帶來的嚴重后果,進一步增強了護士的工作責任心及慎獨精神;管理上樹立感染無小事的理念,用于預防感染的成本絕不縮減。研究結果顯示,觀察組患者對護士工作滿意度優于對照組(P<0.05)。這可能與護士在為觀察組患者清潔置管側皮膚時更加注意加強交流與溝通,指導患者如何做好日常皮膚護理,并能傾聽患者反饋與訴求等有關。

  3.3、 血透導管護理消毒劑的選擇

  常規使用的安爾碘消毒液對皮膚有一定刺激[12],而且對于碘過敏患者存在一定過敏風險[13]。2%葡萄糖氯己定醇和速干手消毒液雖成本相對較高,但2%葡萄糖氯己定醇是長效抗菌消毒劑,對皮膚無刺激性,起效快,皮膚待干時間短[14],可以明顯降低導管相關性血流感染、導管細菌定植的發生率[7]。觀察組使用的速干手消毒劑,其主要成分為醋酸氯乙己定(0.44%~0.54%)及乙醇(63%~77%),對皮膚無刺激性且有保護作用,在使用過程中尚未發現患者皮膚過敏及其他不適癥狀。錢蕊朱等[15,16]的研究都曾報道,速干手消毒劑對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌均有殺滅作用[17],而這些細菌也是導致導管感染的主要菌種。導管口有紅腫時,觀察組選用百多邦軟膏(莫匹羅星[8])涂抹置管口。百多邦具有局部消炎作用,有利于促進毛細血管的形成及壞死組織和纖維蛋白的溶解,且無結痂形成[18]。

  4、 小結

  良好的皮膚管理措施能有效降低帶Cuff血透導管感染率及非計劃性拔管率,提高患者對護理工作的滿意度,增進護患關系,提升患者的自我管理意識。由于研究時間有限,此次研究未將所有血透導管的皮膚管理納入研究,如股靜脈的臨時導管皮膚管理等,以后工作中有待進一步研究驗證。

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