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PICC置管新生患兒非計劃性拔管成因與危險因素探究

時間:2020-03-13 14:56作者:謝潔 張先紅 范娟
本文導讀:這是一篇關于PICC置管新生患兒非計劃性拔管成因與危險因素探究的文章,靜脈輸液是住院新生兒最常用的給藥方式,經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)具有留置時間長、穿刺部位選擇多、操作簡便、耐高滲、組織相容性好等優點,已在新生兒病房廣泛運用。

  摘    要: [目的]探討新生兒PICC導管非計劃性拔管的原因及高危因素;[方法]回顧性分析2015年6月~2017年6月間696例新生兒PICC置管患兒,其中38例為非計劃性拔管,了解非計劃性拔管的原因,并通過組間比較的方法探討非計劃性拔管的高危因素;[結果]非計劃性拔管率為5.46%(38/696),其中前三位原因分別為導管堵管20例、靜脈炎6例及導管異位4例,共占78.95%(30/38)。從PICC非計劃性拔管的危險因素分析中得出:患兒性別、輸注液體、導管留置時間等因素于兩組間無統計學意義P>0.05,胎齡(OR=2.273, 95%CI:1.222~4.227,P =0.010),出生體質量(OR=1.004, 95%CI:1.001~1.008, P=0.021),未采取鎮靜安撫措施(OR=41.181,95%CI:9.904~171.227, P<0.001),為非計劃性拔管的3個主要高危因素。[結論]導管堵管是新生兒PICC導管非計劃性拔管的首要原因,早產兒孕周及體質量越小,未采取鎮靜安撫措施可增加非計劃性拔管的風險。

  關鍵詞: 嬰兒,新生; 導管插入術,外周; 非計劃性拔管; 危險因素;

  Abstract: [Objective]To investigate the causes and risk factors of unexpected extubation of PICC catheter in neonates.[Methods]A total of 696 neonates with PICC catheter between June 2015 to June 2017 was retrospectively analyzed, of these, 38 cases were unplanned extubation. The causes of unexpected extubation was described and the high risk factors of unplanned extubation were discussed by comparing the unexpected extubation group and the planned extubation group. [Results]The rate of unplanned extubation was 5.46% (38/696). The first three reasons were catheter occlusion, phlebitis and ectopic catheterization respectively, which accounted for 78.95% of the unplanned extubation. Gestational age (OR=2.273, 95%CI 1.222~4.227,P =0.010),birth weight (OR=1.004, 95%CI 1.001~1.008, P=0.021),no sedation or pacifying measures (OR=41.181,95%CI 9.904~171.227, P<0.001) were major risks of unexpected extubation. [Conclusions]Catheter occlusion is the first reason for unplanned extubation of PICC catheter in neonates. Less gestational age and birth weight, no sedation or pacifying measures could increase the risk of unexpected extubation.

  Keyword: infant,newborn; catheterization,peripheral; unplanned extubation; risk factors;

  靜脈輸液是住院新生兒最常用的給藥方式,經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)具有留置時間長、穿刺部位選擇多、操作簡便、耐高滲、組織相容性好等優點,已在新生兒病房廣泛運用[1]。但在PICC使用過程中,因各種因素導致的非計劃性拔管,使患兒面臨再次穿刺風險,同時增加住院費用及護理人員的工作量。為了解PICC非計劃性拔管的原因及高危因素,以便有針對性地采取措施預防非計劃性拔管,現對本院新生兒診治中心行PICC置管的患兒進行回顧性分析,現報道如下。

  1、資料與方法

  1.1、一般資料

  選取2015年6月至2017年6月本院新生兒診治中心761例行PICC置管患兒為研究對象,排除家屬簽字出院、死亡65例,共有696例患兒納入本研究。其中男362例(52.01%),女334(47.99%),平均胎齡(32.84±1.79)周,平均出生體質量(1 524.14±328.87)g,置管材料均為美國BD公司生產的1.9 Fr導管,置管部位依次為顳淺靜脈224例(32.18%)、大隱靜脈220例(31.61%)、貴要靜脈194例(27.87%)、腋靜脈34例(4.89%)、頸外靜脈14例(2.01%)、頭靜脈10例(1.44%)。

  1.2、方法

  1.2.1、非計劃性拔管定義及指征

  非計劃性拔管是指各種原因導致導管功能喪失,但治療尚未結束不得已而拔除導管[2]。非計劃性拔管的指征包括:導管堵塞無法再通,臨床懷疑導管相關性感染經抗生素治療后無好轉,導管尖端堵塞,導管滑脫及其他PICC并發癥等[3]。
 

PICC置管新生患兒非計劃性拔管成因與危險因素探究
 

  1.2.2、臨床資料的收集與分析

  采用回顧性調查的方法,收集納入本研究患兒的孕周、出生體質量、生后日齡、主要診斷、用藥情況、置管部位、留置導管時間等信息,了解非計劃性拔管的主要原因,同時將計劃拔管組與非計劃拔管組進行對比分析,探討非計劃性拔管的高危因素。

  1.3、統計學處理

  采用SPSS21.0 軟件進行數據分析,正態或近似正態分布的計量資料以±s表示,偏態分布的計量資料以M(Q1,Q3)表示,比較采用方差檢驗;計數資料以頻數或百分率表示,比較采用x2檢驗;采用Logistic回歸進行相關性分析,以P<0.05為差異有統計學意義。

  2、結果

  2.1、新生兒PICC導管非計劃性拔管率

  696例行PICC置管的患兒中,非計劃性拔管共38例(5.46%)。其中,男22例(57.89%),女16例(42.11%),置管時體質量(1 262.63±429.52)g,置管時矯正胎齡為(30.95±2.13)周,置管時日齡為7(2,16)d,導管留置天數為(26.63±16.94)d。

  2.2、 PICC非計劃性拔管原因分析

  新生兒PICC導管非計劃性拔管原因中,排名前3位的分別為導管堵管、靜脈炎及導管異位,共占78.95%(30/38)。其中20例導管堵管中,有10例為導管內沉淀物無法沖洗干凈而拔管。6例靜脈炎,發生時間分別為置管后45、58、63、69、72和75 h。4例導管異位中,發生于貴要靜脈和頭靜脈各2例,見圖1。

  圖1 新生兒PICC導管非計劃性拔管的原因
圖1 新生兒PICC導管非計劃性拔管的原因

  2.3 、PICC非計劃性拔管的危險因素分析

  本研究對計劃性拔管組和非計劃性拔管組進行比較,結果顯示兩組胎齡、出生體質量、穿刺部位和是否采取鎮靜安撫措施等因素比較,差異有統計學意義(P<0.05)。將這些因素進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示胎齡(OR=2.273, 95%CI:1.222~4.227,P =0.010)、出生體質量(OR=1.004, 95%CI:1.001~1.008, P=0.021)和未采取鎮靜安撫措施(OR=41.181,95%CI:9.904~171.227, P<0.001)為非計劃性拔管的高危因素。

  表1 新生兒PICC導管非計劃性拔管的高危因素
表1 新生兒PICC導管非計劃性拔管的高危因素

  a:鎮靜措施包括使用鎮靜劑、安撫奶嘴、信封式包裹、袋鼠式護理等措施。

  3、討論

  3.1、非計劃性拔管的原因分析

  本研究新生兒PICC導管非計劃拔管率為5.46%,低于國內其他報道的7.25%~17.50%的非計劃拔管率[3,4,5]。非計劃拔管的前3位原因分別為導管堵管、靜脈炎及導管異位,與余卓文等[5]、李變鵝[6]和張云蘭等[7]等報道相似。

  3.1.1、導管堵管

  本研究導管堵管共有20例,表現為給藥及輸液困難,抽不出回血,沖管時阻塞,有時可見血凝塊。導管堵塞分為血栓性和非血栓性兩種,前者主要因新生兒血管腔小,管壁薄,置管易損傷內膜引起血栓,早期在導管外壁形成纖維鞘,繼而形成假瓣膜減緩液體流動速度,嚴重時可導致導管全部堵塞[8]。后者常與一些特殊藥物,如靜脈營養時脂肪乳劑的使用有關,脂肪乳劑由于溶質含量高,極易在導管中沉積,或一些存在配伍禁忌的藥物容易沉積在導管內,進而破壞導管的光澤度,導致細菌停留繁殖增加導管感染的風險[8]。

  3.1.2、靜脈炎

  靜脈炎是指由于化學、感染及物理等因素對血管壁刺激而導致的血管壁炎癥,主要包括化學性靜脈炎和機械性靜脈炎兩類,以機械性靜脈炎多見,為置管時或置管后導管在血管中反復移動、損傷血管內膜引起,通常發生在置管后48~72 h[9,10],本研究6例發生時間與此基本吻合。據文獻報道,發生機械性靜脈炎的原因如下:(1)與穿刺血管的解剖特點有關,所有行經肘部的頭臂靜脈均由下向上逐漸變細,此血管靜脈瓣較多且高低起伏,穿刺過程中容易引起血管內皮和靜脈瓣膜的機械性損傷;(2)與靠近關節處,患兒穿刺側肢體過度運動有關[11],若置管側肢體頻繁屈伸運動,導管不斷機械摩擦血管內膜和靜脈瓣,導致血管內膜受損;(3)與護理人員的操作技術有關,穿刺不熟練時需要反復插管,容易引起靜脈瓣和血管內膜的損傷;韓瑩等[12]認為胎齡、穿刺次數、置管時間、導管移位和滲血刺激均是靜脈炎的誘發因素。

  3.1.3、導管異位

  PICC繼發性異位沒有明確的定義,目前臨床主要是指導管留置期間,尖端異位到腔靜脈以外的位置[13],是PICC留置期間較為常見的并發癥之一[14].導管異位的發生常與穿刺過程中肢體過度外展,或者置管后肢體活動過大有關。本研究4例導管異位均為上肢發生,陳曉春等[15]和孫翠梅等[16]研究也發現經上肢靜脈留置PICC導管的異位率明顯高于下肢靜脈,考慮原因與靜脈走行相關,經上肢靜脈匯入上腔靜脈的分支多且角度小,容易誤入頸靜脈或反折至腋靜脈,而下肢靜脈分支少且較直,故異位率低。同時,本研究中4例導管異位有2例均從頭靜脈置入,而GNANNT等[17]認為,上肢運動時頭靜脈置入的導管相較其他靜脈置入的導管,末端移動距離少,發生導管異位少。本研究中,早產兒身高、體質量增長過快,可能導致頭靜脈的導管異位有所增加。

  3.2 、非計劃性拔管的高危因素

  本研究結果顯示胎齡越小,出生體質量越輕的小早產兒,非計劃性拔管的風險明顯增高。成熟度越低的新生兒,其免疫力越低下,容易發生導管相關性感染。同時,更小的早產兒需要輸注靜脈營養、丙種球蛋白、鈣劑等刺激性藥物的機會更高,加上其管腔更小,血管壁薄,因此更容易發生血管壁損傷,導致血管堵塞[18]。同時發現鎮靜安撫措施的應用在非計劃性拔管中明顯減少,考慮采取鎮靜安撫措施可以提高一次性置管成功率,減少反復穿刺對皮膚及血管的損傷[19,20],同時可能減少后期使用過程中患兒肢體活動,降低導管異位、滑脫等不良反應的發生。但在臨床工作中,由于部分家屬拒絕使用鎮靜劑、醫護人員主觀上不重視、臨床工作繁忙等因素,部分患兒未得到適當的鎮靜安撫處理,需引起高度重視。

  PICC為新生兒,尤其是需長期住院的早產兒提供了安全可靠的靜脈用藥途徑。本院收治危重新生兒數量多,PICC置管量大,為系統分析PICC非計劃性拔管的原因及高危因素提供了條件。基于本研究的結果,可為臨床改善PICC管理提供重要參考,具有一定的臨床意義。但本研究為回顧性研究,無法有效避免干擾因素,且非計劃性拔管的樣本量仍欠缺。后期,將科學有效的管理模式和關鍵環節的控制作為下一步研究的方向,力求降低非計劃性拔管率,提高醫療安全與質量。

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